Bostonka

W tym roku wiele przedszkoli ogłosiło lokalne epidemie. Można było przeczytać o tym na drzwiach szkół i przedszkoli, a także na forach, blogach, a także w lokalnej prasie. Po rumieniu zakaźnym, szkarlatynie, przyszedł czas na Chorobę Bostońską, a właściwie, fachowo Chorobę dłoni, stóp i jamy ustnej. 

 

Choroba dłoni stóp i jamy ustnej (potocznie Choroba Bostońska)

OPIS:
Łagodna infekcja wirusowa wywołana najczęściej przez enterowirusa typu A, (Coxsackie A16 lub enterowirusa 71 (EV71))

EPIDEMIOLOGIA
Najczęściej dotyka dzieci do 10 roku życia, w okresie wiosna-wczesne lato.

ZAKAŹNOŚĆ
Zakaźność jest duża! Okres wylęgania choroby – od kontaktu do zmian skórnych to 3-6 dni. W okresie zmian skórnych nie należy posyłać dzieci do szkół i przedszkoli.

OBJAWY:
Typowe zmiany skórne (czerwone plamki, małe owrzodzenia, pęcherzyki z przeźroczystym płynem w środku) na dłoniach, stopach i w jamie ustnej, zmiany często pojawiają się również w okolicy pośladków (zobacz zdjęcia)

LECZENIE:
Nie ma specyficznego leczenia przeciwwirusowego.
Leczenie wyłącznie objawowe. Przykładowe zalecenia po wizycie u Pediatry z objawami choroby bostońskiej na końcu artykułu.

POWIKŁANIA:
Około 40 dni od zmian skórnych może dojść do złuszczania paznokci (zdjęcie niżej). Bardzo rzadko występująca postać ciężka z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.

ZAPOBIEGANIE
Bardzo rygorystyczna higiena: mycie rąk, dezynfekcja wspólnie użytkowanych miejsc, zabawek. Zakażenie przenosi się drogą fekalno-oralną oraz kontaktem z wydzieliną z dróg oddechowych.

SZCZEPIENIE
Obecnie brak – trwają badania

 

 

Rozpoznanie Choroby Bostońskiej jest dość proste.

To jedna z chorób, którą często ku zdziwieniu rodziców, jesteśmy w stanie rozpoznać już w momencie wejścia dziecka do gabinetu. Jak sama nazwa choroby wskazuje szukamy tkliwych zmian (czerwonych plamek, małych owrzodzeń) na dłoniach, stopach, w jamie ustnej. Bardzo często zmiany pojawiają się również w okolicy pośladków. Często zmieniona wirusowo skóra zostaje nadkażona wirusem Coxsackie, a wtedy zmiany skórne przypominają zakażenie wirusem opryszczki – powstają pęcherzyki wypełnione przeźroczystym płynem surowiczym. U dzieci chorych na Atopowe Zapalenie Skóry zmiany skórne mogą być bardziej nietypowe, bardziej rozbudowane. O ile samo rozpoznanie jest proste to  leczenie i zapobieganie jest dużo trudniejsze. Na szczęście w naszej lokalizacji środkowoeuropejskiej Choroba Bostońska jest stosunkowo niegroźna.

Krótki wstęp

Choroba znana jest już od 1958 roku, kiedy to po raz pierwszy Robinson i wsp. opisali klasyczne zmiany skórne u 60 osób z Toronto. Wyizolowali oni u wszystkich chorych wirusa Coxsackie A16 i ogłosili epiedemię. Od tego czasu poświęcano bardzo dużo uwagi tej chorobie, ponieważ była ona odpowiedzialna za występowanie nawracających epidemii na całym świecie. Do największych epidemii doszło w Stanach Zjednoczonych (w latach 2011-2012), a także w  Chinach, Tajlandii, Hiszpanii, na Kubie, w Nowej Zelandii i Wielkiej Brytanii (w 2014 roku). 

Chorobę wywołują różne szczepy enterowirusa typu A, najczęściej wirusa Coxsackie A16 oraz enterowirusa 71 (EV71). Inne rozpoznane wirusy to: Coxsackie typu A6, A5, A7, A9, A10, B2 i B5. 

Jedynym nosicielem tych wirusów jest człowiek, a epidemie zazwyczaj występują wśród dzieci uczęszczających do szkół, przedszkoli i żłobków, z wykle u dzieci do 10 roku życia. Epidemie pojawiają się cyklicznie co kilka lat.

Zakażenie przenosi się drogą fekalno-oralną, czyli poprzez brudne ręcę, brak higieny w toalecie oraz poprzez kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych (katar, kaszel, pocałunek). W naszym klimacie do zachorować do chodzi głównie w miesiącach wiosennych i letnich, a okres wylęgania, od kontaktu z chorym do zachorowania, zazwyczaj wynosi od 3 do 6 dni. 

Objawy

Pierwszym objawem jest gorączka, złe samopoczucie, osłabienie. Rodzice wtedy bardzo intuicyjnie podają dziecku leki przeciwgorączkowe (ibuprofen, paracetamol). Gorączka zazwyczaj nie jest wysoka i zwykle ustępuje do 48 godzin.

W kolejnych dniach dziecko zaczyna gorzej zjadać, pojawiają się bolesne owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, a także powstają pierwsze czerwone plamki przechodzące powoli w pęcherzyki na dłoniach, stopach i czasami na pośladkach. Właśnie w takim stadium choroby najczęściej przychodzą rodzice z chorymi dziećmi do pediatry. 

 

1. • JAMA USTNA:
     Bolesne zmiany w jamie ustnej zwykle obejmują język, podniebienie oraz błonę śluzową policzków. Czerwone, rumieniowe plamki w jamie ustnej przekształcają się następnie w pęcherzyki, które pękają i powodują powstanie bolesnych owrzodzeń. To najtrudniejszy etap choroby, dziecko bardzo niechętnie zjada, wybiera bardziej pokarmy płynne, chociaż samo ssanie może przysparzać dość spory dyskomfort.

      

FOTO: Bolesne nadżerki na błonie śluzowej wargi oraz języka. Takie zmiany zazwyczaj pojawiają się 24–48 h od wystąpieniu gorączki.
(Zdjęcie wykonane przez rodziców, wykorzystane w artykule za zgodą rodziców i dziecka)

• • Zmiany skórne
    Na dłoniach, stopach, a także na skórze pośladków oraz okolicy narządów płciowych.
    Najczęściej przyjmują postać pęcherzyków otoczonych zmienioną rumieniowo-czerwoną skórą. Mogą przyjmować także formę małych czerwonych plamek, grudek, skupisk pęcherzyków, a nawet dużych pęcherzy. Z reguły zmianom nie towarzyszy świąd, jednak są one bolesne, a dziecka często się dotyka w te okolice. Całkowite ustąpienie zmian skórnych obserwuje się w ciągu 7–10 dni.

    

FOTO: Zmiany skórne – typowy obraz Choroby Bostońskiej. (Zdjęcie wykonane przez rodziców, wykorzystane w artykule za zgodą rodziców i dziecka)
Często u dzieci stwierdza się tylko część objawów, najczęściej obserwuje się tylko zmiany skórne, bez gorączki jednak nie zmienia to rozpoznania. 

 

• Inne mniej typowe zmiany skórne w Bostonce
  Rozpoznanie Choroby Bostońskiej jest relatywnie łatwe i można ją rozpoznać od razu po wejściu dziecka do gabinetu. Występuje jednak kilka postaci mniej typowych dla choroby Bostońskiej jednak również potwierdzających rozpoznanie, a są to:

1. 1. Typowe zmiany skórne obejmujące jednak większy obszar skóry, w tym tułów i kończyny. 
   2. U dzieci z Atopowym Zapaleniem Skóry (AZS) choroba może przypominać wyprysk jak w opryszczce z nadżerkami, szczególnie w miejscach, gdzie wcześniej były zmiany o typie AZS – ten rodzaj zmian nazywany jest: „eczema coxsackium” 
   3. Zmiany przypominające zespół Gianottiego i Crostiego (liczne grudki na podłożu rumieniowym zlokalizowane na twarzy, rękach, nogach, raczej nie zajmujące tłowia i klatki piersiowej
   4. Zmiany krwotoczne – wybroczyny lub nawet plamica.

Jeśli Twoje dziecko ma jedno z nietypowych objawów choroby Bostońskiej zgłoś się koniecznie do Pediatry celem potwierdzenia rozpoznania.

• Do czynników ryzyka rozwinięcia ciężkiej postaci choroby Bostońskiej należy:
  • gorączka utrzymująca się ≥3 dni
  • gorączka powyżej 37,5 stopnia Celsjusza
  • wymioty
  • w badaniach laboratoryjnych zwiększona liczbe neutrofili oraz hiperglikemia 
  • epidemia enterowirusem EV71
• Złuszczanie paznokci
  Miesiąc po przebyciu choroby Bostońskiej, gdy większość rodziców zapomina już o zmianach skórnych u swoich dzieci, zaczynają się łuszczyć paznokcie. Ten objaw dotyczy około 20% dzieci i częściej dotyczy on dzieci po 5 roku życia.
  W trakcie infekcji dochodzi do chwilowego zahamowania wzrastania paznokci. Po kilkunastu dniach paznokieć ponownie zaczyna rosnąć podważając stary paznokieć do góry. Wtedy na płytce paznokciowej pojawiają się poprzeczne fałdy, a sam paznokieć zaczyna się łuszczyć od strony proksymalnej, czyli tej bliższej dłoni lub stopy. Średni odstęp pomiędzy początkiem choroby Bostońskiej, a pojawieniem się zmian na paznokciach wynosi około 40 dni. Rodzice często nie kojarzą tego faktu z przebiegiem samej choroby Bostońskiej i udają się z tym problemem do dermatologa. W większości przypadków rokowanie jest bardzo dobre, a powrót do prawidłowego wyglądu paznokci obserwuje się w ciągu 6–12 miesięcy od ich złuszczenia. Jak dotąd nie wyjaśniono, dlaczego tak się dzieje. Istnieje teoria, że wirus wywołujący chorobę Bostońską namnaża się m.in. w macierzy paznokcia, czyli w miejscu z którego on wyrasta i powoduje jego czasowe zahamowanie.

 

Diagnostyka laboratoryjna 

Klasyczną postać choroby Bostońskiej rozpoznaje się jedynie na podstawie objawów i nie wymaga potwierdzenia w badaniach laboratoryjnych. Należy pamiętać, że jak przy każdej infekcji wirusowej dochodzi do spadku odporności dziecka i istnieje dużo większe ryzyko nadkażenia wirusowego lub bakteryjnego. O nadkażeniu mogą świadczyć przedłużająca się gorączka, mniej typowe zmiany w jamie ustnej (ropne), nietypowe zmiany skórne. W takiej sytuacji pediatra może zlecić dodatkowe badania w celu wykluczenia konieczności podania dziecku antybiotyku lub leku przeciwwirusowego, np. Acyclowiru, który nie działa na enterowirusy wywołujące chorobę Bostońską, jednak może być przydatny w leczeniu nadkażenia wirusem opryszczki typu Herpes Simplex. 

 

Leczenie

Niestety do tej pory nie opracowano specyficznych leków na ten tym wirusa. Pozostaje jedynie leczenie objawowe. 

1. 1. Odpowiednie nawodnienie dziecka!
      To jedna z najważniejszych porad dla Twojego dziecka w trakcie infekcji wirusowej! Pamiętaj, że woda konieczna jest do procesów regeneracji organizmu, a toczący się stan zapalny znacznie zwiększa zapotrzebowanie Twojego dziecka na wodę. Jeśli zmiany w jamie ustnej są bardzo duże możliwe, że będzie konieczność podawania chłodnej wody przez strzykawkę małymi łyczkami.

1. 2. Dieta zwykła, ale delikatna, płynna lub półpłynna
      Szczególnie przez pierwsze 3-4 dni infekcji zmiany w jamie ustnej mogą być bardzo bolesne, a dziecko może odmawiać przyjmowania całkowicie pokarmów. Pamiętajc, że odpowiednie nawodnienie dziecka jest ważniejsze, niż karmienie, jednak nie poddawaj się i próbuj co jakiś czas podać dziecku coś do zjedzenia. Dobrze sprawdzają się chłodne jogurty, chłodne zupki półpłynne, sam miąższ z bułki bez skórki. Wszystkie ostre produkty będą dodatkowo ranić podniebienie dziecka i zniechęcać go do jedzenia. Pamiętaj o przepłukaniu jamy ustnej wodą szczególnie po podawaniu produktów mlecznych – pozostające mleko może przyczynić się do rozwinięcia aft i grzybicy w jamie ustnej. Jeśli ból jamy ustnej jest bardzo duży spróbuj na około 30 minut przed karmieniem podać dziecku przeciwbólowo paracetamol lub ibuprofen, a jedzenie podać małą łyżeczką lub nawet przez strzykawkę.

1. 3. Leki przeciwbólowe / przeciw gorączkowe
      Zmiany w jamie ustnej i na skórze bardzo bolą. Koniecznie trzeba ulżyć dziecku podając leki przeciwbólowe. U dzieci powyżej 3 miesiąca życia mamy do dyspozycji ibuprofen i paracetamol. Ibuprofen możesz podawać co 6-8 godzin i niezależnie od niego paracetamol co 4-6 godzin. Zajrzyj proszę do artykułu o zwalczaniu gorączki, gdzie piszę więcej o stosowaniu tych leków, a w przyszłości zapraszam Cię do skorzystania z aplikacji do obniżania gorączki u dzieci.

1. 4. Miejscowe leki do jamy ustnej: wodny roztwór gencjany
      UWAGA: Pomimo, że lidokaina zawarta w znanych preparatach stosowanych do jamy ustnej (takich jak Tantum Verde, Hascosept, Bobodent, Calgel, Dentinox, Orofar, Envil, Gardimax, Emla) są bardzo skuteczne nie można ich stosować, szczególnie u małych dzieci! Owrzodzenia w jamie ustnej w znaczny sposób przyśpieszają wchłanianie leków i obserwowano wystąpienie objawów toksycznych po stosowaniu preparatów z lidokainą.Bardzo skuteczny i polecany jest 1-2% wodny roztwór gencjany (UWAGA: nie stosujecie spirytusowego roztworu gencjany, bo bardzo szczypie!). Należy 5 ml wodnego roztworu gencjany rozpuścić w około 200 ml przegotowanej wody i chłodny roztwór na nieść patyczkiem do uszu lub gazikiem na zmienione miejsca w jamie ustnej. Dziecko może również przepłukać usta tak przygotowanym roztworem.Dobrą alternatywą jest również preparat Baikadent. To wyciąg z korzenia tarczycy bajkalskiej, który zawiera 65% znieczulającej bajkaliny. Niestety inne skuteczne leki nie zawierające lidokainy (typu Solcoseryl – wyciąg z krwi) zostały wycofane z naszego rynku.

1. 5. Zwiększ odporność dziecka!
      Każda infekcja wirusowa to chwilowy, dość duży spadek odporności Twojego dziecka. Jak tylko zmiany w jamie ustnej na to pozwolą zadbaj o dostarczenie dziecku zbilansowanej diety bogatej we wszystkie witaminy oraz makro i mikroelementy.

 

Jak uchronić dziecko przed epidemią choroby Bostońskiej w przedszkolu lub szkole?

Najskuteczniejszą metodą zmniejszenia ryzyka zarażenia jest bardzo dokładne mycie rąk, a także dezynfekcja wspólnie użytkowanych miejsc oraz zabawek. Jeśli Twoje dziecko zachorowało nie posyłaj go do przedszkola lub szkoły do czasu ustąpienia objawów. To jasne, że może zarazić inne dzieci, ale co ważniejsze to Twoje dziecko z powodu spadku odporności może przynieść do domu innego wirusa, lub bakterię od chorego dziecka. 

 

A na koniec obiecane zalecenia. Dziewczynka, której zdjęcia widzieliście w artykule otrzymała natępujące zalecenia: 

1. 1. Starajcie się, aby dziecko dużo piło! Woda, chłodne napoje, mleko. Minimum 1,3 litra/dobę (dziewczynka ważyła 16 kg). Po mleku przepłukać dziecku jamę ustną wodą. 
   2. Dieta zwykła, ale delikatna, płynna lub półpłynna (jogurty, zmiksowana zupa, delikatna kaszka). W razie dużego bólu podać wcześniej lek przeciwbólowy, można podawać dziecku jedzenie strzykawką. 
   3. Ibuprofen 160 mg co 8 godzin i/lub niezależnie  paracetamol 200 mg co 6 godzin doraźnie w razie bólu lub gorączki.
   4. Pędzlowanie jamy ustnej: 5 ml 2% wodnego roztworu gencjany dodać do 200 ml przegotowanej wody – pędzlować jamę ustną 5 x / dobę. 
   5. Zwiększ odporność twojego dziecka!